건강보험료 본인부담금 상한제

우리나라의 건강보험 체계는 미국의 오바마 대통령이 오바마 케어를 추진하면서 가장 많이 참고한 공적 건강보험 체계라고 하죠..

세계적인 관점에서 우리나라의 건강보험 체계는 많은 국가들에서 벤치마킹 대상으로 삼고 있는 매우 잘 만들어진 제도라 평가됩니다.

그렇다고..

우리나라의 건강보험 체계가 완벽한 것은 물론 아니죠.

공적 건강보험이 있는데도 일반인들은 민간의 실손의료보험을 가입합니다. 이는, 전체 진료에서 건강보험이 커버하는 비율인 '건강보험 보장률'이 낮기 때문에 발생하는 것이죠.. 참고로, 우리나라의 건강보험 보장률은 63.4%로 OECD 평균인 80%에 비해 아직 갈길이 멉니다.

우리나라의 건강보험 체계의 개선은 크게 두가지 측면에서 우리가 관심을 가질 필요가 있습니다. 하나는 건강보험 보장률이 얼마나 확대되어 가느냐이고 다른 하나는 급여 안으로 들어온 항목들의 본인부담금이 얼마가 되느냐 입니다.

즉, 비급여 항목을 줄여 나가고 급여 안으로 들어온 항목들 중에서도 고가의 비용이 들어가는 것들의 본인 부담금을 줄여나가는 것이죠..

후자의 것을 보장하기 위한 최소한의 제도가 바로 본인부담금 상한제 입니다. 오늘은 이러한 본인부담금 상한제 이야기를 해 볼까 합니다.

2004년 처음 도입된 본인부담금 상한제.

본인부담금 상한제는 과도한 의료비 부담을 경감시켜 주기 위해 도입된 제도로 비급여 항목을 제외한 급여 항목.. 즉, 건강보험이 적용되는 항목의 본인부담금에 상한을 두어 초과되는 금액을 건강보험에서 부담하는 제도입니다.

이러한 본인부담금 상한제는 소득별로 상한 금액이 정해져 있는데요.. 2017년 올해 기준의 본인부담금 상한 금액은 아래와 같습니다.(매년 조정이 되기는 하지만, 지금까지 큰 차이가 나지는 않았습니다.)

구분	소득 1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
금액	122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원

<출처 : 건강보험관리공단>

상한금액은 연간금액을 기준으로 합니다.

기본적으로..

본인부담금 상한제는 건강보험의 연간 정산이 이루어 진 후에 환급되는 방식을 취합니다. 즉, 2017년 사용금액은 2018년 3월에 정산이 완료되어 4월 이후에 개별적으로 신청을 받아 환급이 되는 것입니다.

본인부담금상한제의 경우 의료비를 자신이 우선 부담을 하고 나중에 정산이 된다는 시차적 단점은 존재를 합니다만.. 이 역시, 같은 의료기간에서 진료를 받았다면 최대금액인 514만원까지만 환자에게 청구를 하고 그 초과 금액은 해당 병원에서 건강보험공단에 직접 청구함으로 어느정도 보완이 됩니다.

본인부담금이 과도한 경우라면 보통 중증 질환으로 어느 한 병원에서 집중치료하는 경우가 많기 때문에 제도적 헛점이 그렇게 크다고는 볼 수 없겠죠..

 

60만 명이 혜택을 보는 제도.

젊은층에서는 이러한 건강보험료 본인부담금 상한제의 혜택을 잘 느끼지 못할 수도 있을 겁니다. 의료비라는게 나이가 들 수록 늘어나는 특징을 가지고 있으니까요..

그래도, 이 제도는 한해에 약 60만명, 금액적으로는 약 1조 7천억원의 혜택이 있는 그런 제도입니다. 이러한 건강보험료 본인부담금 상한제는 의료비 때문에 치료를 포기하는 사람이 없도록 하는 가장 중요한 제도 중 하나이기도 합니다.

우리는 건강보험 수가나 기타 보장확대라는 이슈 등에 더 관심을 갖기 때문에 이 제도의 중요성에 대해 종종 간과하는 면이 있기도 하죠..

다만..

최근 치매국가책임제 논란에서도 알 수 있듯이.. 문제는 급여항목의 확대입니다.

건강보험료 본인부담금 상한제가 적용되는 분야는 비급여를 제외한 급여 항목에 한합니다. 서두에서 이야기 했듯이 약 63.4% 정도의 범위 안에서만 적용이 되는 것입니다.

치매국가책임제 이야기가 나오는 것은 비급여 항목이 많은 치매관련 의료비용이 그만큼 커서 일반 가정에 부담이 되기 때문입니다. 분명히 건강보험료에는 본인부담금 상한제가 있기는 하지만 여전히 과도한 의료비 때문에 가정이 파탄난다는 이야기가 나오는 것은 건강보험 제도에 구멍이 있다는 것을 의미하기도 하죠..

이런 의미에서, 최근 정부에서 추진하는 비급여 항목의 축소, 급여 항목 확대 정책은 건강보험 제도의 올바른 방향이라 할 수 있겠습니다. 물론, 문재는 재원의 부분이겠죠.. 국가재정도 그렇지만, 복지나 혜택 등을 확대하는 것도 중요한 부분이겠지만 균형재정, 균형운영은 제도의 지속성을 위해 결코 포기할 수 없는 부분이니까요..

오늘은 건강보험료 본인부담금 상한제 이야기를 해 봤는데요..

참고로..

본인부담금 상한제의 혜택을 보는 분들은 공단에서 건강보험의 연간정산 작업이 끝낸 후 대상자를 추려 우편물로 신청서 등을 동봉하여 보내 줍니다. 급여 신청은 해당 안내문을 따라 하시면 됩니다.

다만, 실거주와 주민등록상 거주지가 다를 경우에는 우편물을 받지 못할 수도 있으니까요.. 이런 부분만 유의하시면 되겠습니다.